Form Pelaporan ESO - LaporanESO

Form Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)

Mohon lengkapi semua informasi di bawah ini dengan benar dan jelas.

Informasi Pelapor Bagian 1 dari 4

Nama *

Kategori Pelapor *

No. Telepon *

Email *

Tanggal Pelaporan *

Informasi Pasien Bagian 2 dari 4

Nama / Inisial *

Usia *

Jenis Kelamin *

Informasi Efek Samping / KTD Bagian 3 dari 4

Tanggal Mulai KTD

Tanggal Berakhir KTD

Kondisi Pasien *

Deskripsi Efek Samping * (maks. 100 karakter)

Hanya huruf, angka, spasi, titik, dan koma

Informasi Obat Bagian 4 dari 4

Nama Obat *

Nomor Bets *

Dosis *

Indikasi *

Tanggal Mulai Obat

Tanggal Henti Obat

Obat Lain Yang Digunakan (opsional, maks. 100 karakter)

Dengan mengirim form ini, data akan dikirimkan ke tim medis Promed untuk ditindaklanjuti.